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Modulo di Iscrizione per l’Edizione 2018

DATI PERSONALI

DATI AGONISTICI

La partecipazione ad un gruppo consente di prendere parte alla speciale classifica per gruppi della Coppa Toscana Vintage (vedere Regolamento della Coppa Toscana Vintage 2018).


Per i POSSESSORI di Tessera per ciclismo, indicare

Società

Codice Società

Numero Tessera

Per rendere effettivo l'abbonamento allegare i seguenti documenti:

Copia del tesserino da CICLOAMATORE o da CICLOTURISTA di un Ente Promozione Sportiva appartenente alla C.N.C. o alla F.C.I. qualora si sia tesserati



Certificato medico sportivo (AGONISTICO O NON AGONISTICO) valido fino al giorno dello svolgimento dell’ultima tappa del 16 settembre 2018. Nel caso che il certificato abbia scadenza precedente alla suddetta data, il partecipante sarà obbligato ad inviare un nuovo certificato valido fino al termine della Coppa Toscana Vintage 2018, in tempo utile prima della tappa successiva alla scadenza del primo certificato inviato.



Sei maggiorenne?

Per i "NON MAGGIORENNI” è necessario produrre una "Autorizzazione" a partecipare alla manifestazione, firmata da un genitore o persona esercitante la patria potestà, pena la non ammissione alla manifestazione; allegarne la scansione assieme al presente documento.

ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO

- dichiaro di avere letto e di accettare il regolamento della manifestazione COPPA TOSCANA VINTAGE 2018;
- dichiaro di avere compiuto 18 anni entro il giorno della manifestazione (diversamente con il presente modulo dovrà essere allegata l'autorizzazione di un genitore o di persona esercitante la Patria Potestà);
- mi iscrivo volontariamente, dichiarando di essere fisicamente idoneo e adeguatamente preparato;
- autorizzo l’organizzazione ad utilizzare la mia immagine (fotografica, video....) relativa alla mia partecipazione, per ogni legittimo uso, senza remunerazione;
- autorizzo al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della legge 675/’96;
- l’organizzazione si riserva il diritto di non accettare eventuali iscrizioni indesiderate.
ACCETTO

Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore in relazione alla organizzazione della presente manifestazione.
ACCETTO

Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività.
ACCETTO

Dichiaro di consentire l’utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario.
ACCETTO