Modulo di Iscrizione per l’Edizione 2017

PERFEZIONAMENTO DELL’ISCRIZIONE E DEL PAGAMENTO

Prezzo di iscrizione “Coppa Toscana Vintage 2017”: 90 EURO
Le TAPPE in programma sono 06 (SEI) :
– 1° TAPPA: “La Leonessa”, Pelago (FI), 29/30 Aprile 2017
– 2° TAPPA: “La Medicea”, Prato (PO), 3/4 Giugno 2017
– 3° TAPPA: “La Chianina”, Marciano della Chiana (AR), 23/24/25 Giugno 2017
– 4° TAPPA: “La Vinaria”, Montecarlo (LU), 25/26/27 Agosto 2017
– 5° TAPPA: “La Marzocchina”, S.Giovanni Valdarno (FI), 9/10 Settembre 2017
– 6° TAPPA: “La Panoramica”, Settimello (FI), 16/17 Settembre 2017

IL PREZZO È COMPRENSIVO DI:

– partecipazione alle 6 ciclostoriche previste dal calendario della manifestazione;
– servizi, premi e quant’altro previsto dalle singole Organizzazioni delle 6 tappe;
– iscrizione alle 3 categorie ciclistiche di cui all’Articolo 3 del regolamento della Coppa Toscana Vintage 2017;
– iscrizione alla classifica assoluta;
– cappello vintage e t-shirt omaggio;
– 50 punti aggiuntivi nei punteggi .

MODALITÀ DI PAGAMENTO

Il pagamento, con spese a carico del mittente, avviene tramite Bonifico Bancario intestato a:
Associazione Sportiva Dilettantistica La Medicea
Via Giovanni Bovio, 4, CAP 59100 Prato (PO)
c/c presso Banca Unicredit, agenzia di Prato Valentini
IBAN: IT 91 E 02008 21506 000104553902
Causale: Abbonamento CTV 2017

 


MODULO DI ISCRIZIONE

DATI PERSONALI

DATI AGONISTICI

La partecipazione ad un gruppo consente di prendere parte alla speciale classifica per gruppi della Coppa Toscana Vintage (vedere Articolo 5 del Regolamento della Coppa Toscana Vintage 2017).


Per i POSSESSORI di Tessera per ciclismo, indicare

Società

Codice Società

Numero Tessera



Per i NON POSSESSORI di Tessera per ciclismo, allegare alla mail coppatoscanavintage@gmail.com la scansione di un certificato medico per l'attività sportiva agonistica o non agonistica (validità annua) da parte di un centro di medicina dello sport, valido nel periodo in cui la Coppa Toscana Vintage 2017 si svolge.

Sei maggiorenne?

Per i "NON MAGGIORENNI” è necessario produrre una "Autorizzazione" a partecipare alla manifestazione, firmata da un genitore o persona esercitante la patria potestà, pena la non ammissione alla manifestazione; allegarne la scansione assieme al presente documento.

ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO

- dichiaro di avere letto e di accettare il regolamento della manifestazione COPPA TOSCANA VINTAGE 2017;
- dichiaro di avere compiuto 18 anni entro il giorno della manifestazione (diversamente con il presente modulo dovrà essere allegata l'autorizzazione di un genitore o di persona esercitante la Patria Potestà);
- mi iscrivo volontariamente, dichiarando di essere fisicamente idoneo e adeguatamente preparato;
- autorizzo l’organizzazione ad utilizzare la mia immagine (fotografica, video....) relativa alla mia partecipazione, per ogni legittimo uso, senza remunerazione;
- autorizzo al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della legge 675/’96;
- l’organizzazione si riserva il diritto di non accettare eventuali iscrizioni indesiderate.
ACCETTO

Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore in relazione alla organizzazione della presente manifestazione.
ACCETTO

Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività.
ACCETTO

Dichiaro di consentire l’utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario.
ACCETTO